Historia Medica y Dental del Niño Fecha * Email * Nombre del niño * Nombre Preferido * Padre o Custodio * Fecha de Nacimiento del niño * Género * Male Female Razón por visita * Pediatra del niño Número de Teléfono * ¿Ha visitado su niño a un medico en el año pasado? * Sí No ¿Ha sido hospitalizado su niño? * Sí No ¿Ha tenido cirugía? * Sí No Enumere los medicamentos actuales ¿Tiene alergias a medicamento su niño? * Sí No Indique las alergias ¿Otras alergias? * Sí No ¿Ha tenido el niño cualquier do lo siguiente? TDA/TDAH * Sí No SIDA * Sí No Anemia * Sí No Artritis * Sí No Asma * Sí No Autismo * Sí No Enuresis * Sí No Problemas con la sangre * Sí No Parálisis Cerebral * Sí No Varicela * Sí No Labio Leporino * Sí No Calenturas/Herpes * Sí No Diabetes * Sí No Síndrome de Downs * Sí No Problemas Emocionales * Sí No Problemas con los Ojos * Sí No Problemas con los Oídos * Sí No Soplo del Corazón * Sí No Problemas con el Corazón * Sí No Hepatitis A, B, o C * Sí No Presión Arterial Alta * Sí No Hiperactividad * Sí No Problemas con los riñones * Sí No Deficiencia de Aprendizaje * Sí No Problemas del Hígado * Sí No Sarampión/Paperas * Sí No Retraso Mental * Sí No Prolapso Mitral * Sí No Ventilación por Boca * Sí No Morderse las Uñas * Sí No Psiquiátrico * Sí No Discapacidad Física * Sí No Fiebre Reumática * Sí No Trastornos del Lenguaje * Sí No Convulsiones/Epilepsia * Sí No Anemia Falciforme * Sí No Chuparse los Dedos * Sí No Problemas del Tirodes * Sí No Protrusión de la Lengua * Sí No Tuberculosis * Sí No Tumor/Cáncer * Sí No Ictericia * Sí No ¿Hay algo más que debemos saber sobre su niño aparte de lo listado? ¿Ha lastimado los dientes o la boca? Aclare, por favor ¿Cuán a menudo se cepilla los dientes? ¿Le ayuda a su niño cuando se cepilla los dientes? ¿A qué edad apareció el primer diente? ¿Caminar? ¿Hablar? ¿Usó una botella en la cama por la noche? ¿A qué edad dejó de usar una botella? ¿Hay un miembro de su familia que tiene problemas dentales anormales? Según mi leal saber y entender se contestó las preguntas arriba correctamente. Firma del Padre/Custodio * Relación al Paciente * Fecha * Enviar Δ
